Les réactions auto-immunes au cours des immunothérapies anti-CTLA4 et anti-PD1 sont actuellement bien connues, notamment l’apparition de réactions cutanées précoces (exanthème maculopapuleux, prurit) ou plus tardives comme le vitiligo observé dans 25 % des cas. Nous décrivons un phénomène auto-immun similaire mais jusque-là non rapporté, l’apparition de « halo nævus » multiples chez une patiente sous pembrolizumab.

Une patiente de 31 ans, était prise en charge pour un mélanome du 3^e orteil droit Breslow 0,7mm non ulcéré, non muté BRAF découvert en 2009 et traité par amputation. Après une 2^e récidive ganglionnaire inguinale droite malgré un curage initial, un traitement par pembrolizumab était débuté en février 2016 au stade T1aN3M0. Elle présentait dès le 2^e mois de traitement une dépigmentation périphérique « en halo » d’un nævus de la cuisse droite. L’évolution était marquée par une progression constante de ce phénomène de Sutton atteignant progressivement l’ensemble de la surface cutanée soit plus de 50 % des nævus. Cette patiente présentait par ailleurs une réponse complète à la semaine 24 avec une réponse durable dans le temps. L’histologie d’une lésion, réalisée à un stade tardif, montrait une réaction inflammatoire avec un infiltrat lymphocytaire, la présence de mélanophages et la disparition complète de cellules mélanocytaires.

Le phénomène de Sutton, caractérisé par le développement d’un halo achromique circulaire autour d’un ou plusieurs nævus pigmentés, correspond à une destruction auto-immune des mélanocytes. Ce phénomène de régression est habituellement observé chez les jeunes adultes et n’a pas de caractère pathologique. Cependant, il doit conduire à un examen de l’ensemble des lésions pigmentées car il peut être également associé à un mélanome. Cette observation soulève l’hypothèse d’une réponse lymphocytaire cytotoxique dirigée contre des antigènes mélanocytaires partagés entre les mélanocytes bénins et les cellules tumorales, avant même l’avènement des immunothérapies. Les immunothérapies, en levant l’inhibition lymphocytaire et en restaurant leur cytotoxicité, permettent de restaurer les clones lymphocytaires spécifiques d’antigènes mélanocytaires, d’où les phénomènes de vitiligo et de halo nævus observés. Chez notre patiente, la biopsie cutanée n’a pas mis en évidence d’infiltrat lymphocytaire CD8+ majeur dans la zone résiduelle qui ne comportait que des mélanophages. Cependant, cette biopsie a été réalisée plusieurs mois après le phénomène de Sutton et était sans doute tardive par rapport au phénomène de régression nævique (Annexe A).

Nous rapportons le premier cas de phénomène de Sutton « multiple » sous pembrolizumab, de survenue rapide et associé à une réponse complète, illustrant les phénomènes de restauration de réponses lymphocytaires spécifiques d’antigènes partagés qui peuvent être précoces au cours d’immunothérapies.